TRAVEL SAFETY PLAN NPO 海外渡航者安全機構入会申込書兼海外渡航者安全事業共済会およびトラベルセーフティプラン加入申込書

トラベルセーフティプランにお申込みを頂くにあたり、下記注意事項をご確認の上、下記フォームに必要事項をご入力ください。（＊は必須となります）

海外渡航者安全事業共済会は、「NPO海外渡航者安全機構」の会員のみを対象とした共済会です。この共済会にご加入いただくには、「NPO海外渡航者安全機構」にご入会いただく必要があります。
既に「NPO海外渡航者安全機構」へご入会いただいている場合には、「海外渡航者安全事業共済会およびトラベルセーフティプラン加入申込書」とみなします。また、既に「NPO海外渡航者安全機構」へご入会いただき「海外渡航者安全事業共済会」にもご加入いただいている場合には「トラベルセーフティプラン加入申込書」とみなします。

申込人となれるのは、旅行者本人、配偶者、親子並びに兄弟・姉妹、旅行者の雇用者および団体に限ります。
加入申込書（告知事項）の記入内容によってはお引き受けできない場合があります。また告知記載事項が未記入あるいは事実と相違していた場合は共済金をお支払いできないだけでなく共済掛金もお返しできません。
旅行出発前の既往症、けがまたは持病による傷害死亡・後遺障害、傷害治療費用、疾病治療費用のお支払いはできません。
旅行者はこの共済を申込む時点で日本に居住しておりかる日本を出国していない方で、今回の海外旅行のために上記の旅行期間中一時的に日本を出国する方に限ります。それ以外の方が申し込まれても共済金をお支払いできませんのでご注意ください。
この共済契約に関する訴訟については、東京地方裁判所を合意管轄裁判所と定めます。

死亡共済金受取人：死亡共済金受取人は法定相続人とする
（別途死亡共済金受取人の指定を希望される場合は、詳しくは事務局または代理所へお申し出ください）

代理所
株式会社オアシスツアーセンター
〒166-0013 東京都杉並区堀ノ内2-35-8
TEL：03-3318-6919／FAX：03-5930-1240

加入プランコード＊14歳以下の方は傷害死亡共済金が1000万円までの加入プランからお選びください。86歳以上の方はご確認ください。エクストラプランの「28日まで」から「3ヶ月まで」のプランは69歳以下の方がお申し込みいただけます。70歳以上の方はご確認ください。
旅行者数＊: 人
領収金額合計＊: 円

旅行の目的＊: 「その他」を選択された方は詳細をご入力ください。
旅行中に危険なお仕事や運動をなさいますか。＊（注）危険なお仕事とは建設工事等、危険な運動とは登山・ハンググライダー等をいいます。: 「はい」を選択された方は詳細をご入力ください。
仕事の内容：
運動の内容：
現在ケガや病気で医師の治療を受けていますか＊: 「はい」を選択された方は詳細をご入力ください。
傷病名：
身体に障害がありますか＊: 「はい」を選択された方は詳細をご入力ください。
傷病名：
下記のいずれかの保険にご加入になっていますか（生命保険は除く）＊: 「はい」を選択された方は種類を選択してください。

「その他」を選択された方は詳細をご入力ください。
保険会社名：
死亡保険金額：

※告知内容によってはご加入いただけない場合があります。詳しくは代理所または事務局までお問い合わせください。※複数名でご契約の場合には、別途被共済者明細書にご入力ください。

複数名でご契約の場合には、下記被共済者明細書にご入力ください。

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